DICHIARAZIONE DA FIRMARE IN PRESENZA DEL MEDICO ESAMINATORE

Il sottoscritto /a___________________________________________________________________

nato/a a ___________________________________________ il   ___________________________

residente in ______________________________via _____________________________________

tel:_________________________Codice fiscale ________________________________________

dichiara sotto la propria responsabilità in relazione agli stati patologici sotto elencati

patologie dell’apparato cardio-circolatorio                           SI                    NO

specificare___________________________________________________________

diabete mellito                  NO         SI                  □   non insulino-dipendente

                                                                        □      insulino-dipendente

specificare eventuali complicazioni _______________________________________

altre patologie endocrine                                                          SI                 NO

specificare___________________________________________________________

Patologie del sistema nervoso                                                   SI                NO

specificare___________________________________________________________

Epilessia                                                                                  SI                 NO

Specificare__________________________________________________________

Turbe e/o patologie psichiche                                                  SI                 NO

Specificare___________________________________________________________

Ricorso a sostanze psicoattive                         ( ) in atto     pregresso ( )      NO

Specificare: alcool /stupefacenti/sostanze  psicotrope_________________________

Patologie del sistema emopoietico                                            SI                NO

Specificare___________________________________________________________

Patologie dell’apparato urogenitale                                        SI                 NO

Specificare___________________________________________________________

Patologie dell’apparato osteo-articolare e muscolare              SI                NO

Specificare___________________________________________________________

Patologie della vista _______________________________       SI                      NO

Patologie dell’udito________________________________          SI                   NO

Stati invalidanti    (invalidità civile, INPS, INAIL)                 SI                  NO

Specificare___________________________________________________________

In caso di dichiarazione mendace si provvederà a sottoporre a revisione la patente di guida con conseguente revoca o sospensione della stessa ai sensi degli art 128-129-130 del codice della strada, così come modificati dagli artt. 9-10-11 del D.P.R. 19/4/1994 n° 575, salvo che non si configuri ipotesi di reato.

Data______________                                                                   Firma _____________________

ST 107